 |  |  |
| | |
 | |  |
| | | ||||
| ТЕМА ДНЯ
| | ||||
| | |
Дивертикулез толстой кишки
 |
Патогенез
Необходимо отметить, что дивертикулеза можно избежать, если вовремя заняться регуляцией деятельности кишечника с помощью правильного питания. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки. В этом случае толстая кишка, которой приходиться эвакуировать обильное кишечное содержимое, приобретает более широкий диаметр и меньше предрасположена к образованию дивертикулов, чем суженная кишка. Кроме того, при достаточном употреблении растительной клетчатки остатки пищи проходят через кишечник в течение 24 часов, а у тех, кто питается рафинированными продуктами, - в два раза дольше.
Следовательно, в первом случае толстая кишка всасывает воду в течение более короткого времени и содержимое ее менее вязкое, толстая кишка проделывает меньшую работу по эвакуации кишечного содержимого и давление в ней ниже. Короче говоря, быстро проходящий мягкий стул создает меньшее давление в сигмовидной кишке и не благоприятствует развитию дивертикулов.
В последнее время особенно подчеркивается значение выраженного спазма толстой кишки как непосредственной причины интенсивных болей в животе и нарушений функции кишечника, создающих картину дивертикулита. Ранее предполагалось, что рентгенологическое исследование всегда должно находить подтверждение этого диагноза. Сейчас, однако, известно, что многие рентгенологические симптомы, которые в прошлом давали основание отличать дивертикулез от дивертикулита, на самом деле не являются результатом воспаления. Если при этом полагаться только на рентгенологические данные, то трудно избежать ошибок в диагностике в сторону дивертикулеза.
Когда болезнь была описана впервые, полагали, что дивертикулы являются первичной патологией и служат причиной всех других симптомов заболевания. И, наоборот, считали аксиомой, что больные, которые жаловались на дискомфорт и боли в животе и имели дивертикулы, страдали дивертикулитом. Это традиционное деление на дивертикулез и дивертикулит, основанное на неверной предпосылке, будто дивертикулит является первичной патологией, привело к некоторым неблагоприятным последствиям. Так, больных стали относить только к какой-либо одной из указанных категорий. Диагноз «дивертикулит» ошибочно ставили больным дивертикулезом, если они предъявляли жалобы, независимо от наличия или отсутствия лихорадки и лейкоцитоза. Это затрудняло понимание и сравнение литературы по дивертикулезу и обесценивало многие работы прошлых лет. Наконец, это привело к применению низко остаточной диеты, поскольку даже незначительные симптомы относили к дивертикулиту, осложнений которого главным образом опасались, назначая такую диету.
Классификация дивертикулеза толстой кишки
Бессимптомный дивертикулез
Заболевание в этой стадии встречается часто и должно рассматриваться как случайная находка.
Дивертикулез с выраженными клиническими проявлениями
Он характеризуется комплексом симптомов, включающим боли в животе и нарушения функции кишечника. Однако ряд симптомов, наблюдающихся при этом заболевании, трудно объяснить только дивертикулами, так как они включают в себя генерализованный желудочно-кишечный дискомфорт и усиленное газообразование; поэтому часть симптомов стали относить к синдрому раздраженной толстой кишки.
Поражает общность симптомов при этих заболеваниях: нарастание кишечного давления. Усиленная сегментация мышечных слоев кишечной стенки, сопровождающаяся повышенным давлением и сужением просвета кишки, мышечные спазмы толстой кишки вызывают явления непроходимости. Сюда не относятся случаи, протекающие с воспалением. Боль появляется и исчезает так быстро, что не может быть обусловлена воспалительным процессом. Важное отличие этой стадии заключается в том, что даже сильные схваткообразные боли в животе и нарушения функции кишечника уменьшаются или исчезают так быстро, что не могут быть обусловлены воспалительным процессом, и они исчезают в результате включения в диету растительной клетчатки, нормализующей транзит и внутрикишечное давление.
Дивертикулез с осложненным клиническим течением (дивертикулит)
В этой стадии наряду с воспалением наблюдается отек и спазм в измененном сегменте кишки. Нагноение в области дивертикулов часто приводит к перитониту. Процесс либо остается локализованным, либо распространяется по кишечной стенке. Клиническая картина в большинстве случаев бывает выраженной и складывается из симптомов, напоминающих «левосторонний аппендицит». При тяжелом течении дивертикулита развиваются воспалительные инфильтраты, местный и разлитой перитонит, внутренние и наружные свищи.
Кровотечения из дивертикулов следует выделить в особый раздел осложнений, так как они, как правило, не являются следствием воспаления.
Клиническая картина дивертикулеза (признаки и симптомы)
Характерным признаком дивертикулеза толстой кишки являются, прежде всего, жалобы на боли в животе. Острый дивертикулит проявляется болями умеренной или выраженной интенсивности, локализующимися, как правило, в левом нижнем квадрате живота и гипогастрии. В то же время у больных с клинической картиной дивертикулеза без явлений воспаления боли чаще бывают легкими или умеренными и ощущаются в разных отделах живота. В этой стадии в период между сильными болями часто появляются ноющие боли. У ряда больных боли возникают после приема пищи, что объясняется влиянием гастроколического рефлекса. В большинстве случаев они уменьшаются после стула, хотя у отдельных больных акт дефекации, напротив, усиливает боли.
При дивертикулите же боли часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Запоры наблюдаются у половины больных. Реже бывает переменный стул. Повышается температура и появляется лейкоцитоз. Последний не характерен для больных с дивертикулезом без признаков воспаления, даже в период клинических проявлений кишечной непроходимости.
Из основных признаков острого дивертикулита два - лихорадка и лейкоцитоз - в наибольшей степени позволяют отличить его от функциональных (спастических) болей в животе. Если при пальпации живота определяется утолщенная и фиксированная сигмовидная кишка, следует думать о периколите. Когда же воспаление достигает серозной оболочки, больной щадит живот, и глубокая пальпация становится невозможной.
При ректороманоскопии отверстия дивертикулов редко удается увидеть. Однако этот метод помогает в диагностике дивертикулита при выявлении ограниченной подвижности нижних сегментов кишки, ненормального острого угла в ректосигмоидальном отделе и сужения просвета.
Для установления диагноза и дифференциальной диагностики дивертикулеза большое значение имеет фиброколоноскопия, позволяющая обнаружить дивертикулы в любом отделе толстой кишки. Однако нельзя забывать и об опасности применения этого метода при дивертикулите, связанной с тем, что сигмовидная кишка имеет тенденцию образовывать острый угол или фиксироваться в результате воспаления, и расширение ее во время колоноскопии угрожает перфорацией.
Осложнения при дивертикулезе
Дивертикулит
Одним из осложнений дивертикулита является острый дивертикулит.
При остром дивертикулите воспаление ограничивается ближайшими тканями, окружающими сигмовидную кишку. Проводится консервативное лечение; если улучшение не наступает в течение 2 - 3 дней, следует думать о развитии более серьезных осложнений. К ним относятся перикишечные абсцессы и инфильтраты. Гнойный процесс при этом осложнении либо ограничивается жировой тканью брыжейки сигмы, либо распространяется за ее пределы с формированием абсцесса, стенки которого могут быть образованы париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки и сальником. Инфильтраты небольших размеров нередко полностью рассасываются под влиянием консервативной терапии. Большие перисигмоидальные абсцессы часто вскрываются в просвет кишки, что приводит к улучшению состояния больных.
Каловый и гнойный перитониты
При прорыве перисигмоидального абсцесса в брюшную полость развивается гнойный перитонит, а при нарушении целостности кишечной стенки - каловый перитонит.
Свищи
Сигмовидная кишка или другие отделы ободочной кишки в результате повторных атак дивертикулита и последующего формирования абсцесса могут оказаться спаянными с соседними тканями. Свищи, исходящие из толстой кишки и открывающиеся на коже передней брюшной стенки или промежности, почти всегда бывают послеоперационными. Чаще всего встречаются свищи, соединяющие толстую кишку и мочевой пузырь, причем главным образом у мужчин. В то же время у женщин матка служит дополнительным препятствием для проникновения процесса в мочевой пузырь. Ведущими симптомами этого осложнения являются упорные расстройства мочеиспускания. Иногда к указанным симптомам присоединяется примесь гноя и крови и даже кала в моче. Цистоскопия при этом осложнении обычно не дает диагностической информации в связи со значительной воспалительной реакцией в окружающей свищ слизистой оболочке мочевого пузыря, а контрастная цистография - из-за более высокого давления в толстой кишке. Рентгенологическое исследование с введением контрастной взвеси позволяет обнаружить патологические изменения в кишке и наличие газа в мочевом пузыре. При таком осложнении приходится дифференцировать дивертикулез толстой кишки с раком и болезнью Крона, другие причины образования указанных свищей встречаются крайне редко. В некоторых случаях распознавание их природы представляет большие трудности и даже невозможно до операции.
Клинические проявления непроходимости даже при резкой степени фиброза развиваются медленно, так что диагноз удается правильно поставить с помощью ректороманоскопии, ирригоскопии и колоноскопии.
Кишечные кровотечения
Следует отметить, что кишечные кровотечения при дивертикулезе (без явлений дивертикулита) могут быть скрытыми или массивными. Кровь появляется в виде вкраплений в слизи или чистой примеси со сгустками. Это осложнение чаще имеет место при отсутствии признаков воспаления в толстой кишке. У большинства больных отмечаются небольшие кровотечения. Больные этой группы - обычно пожилые люди, страдающие гипертонической болезнью - жалуются на выделение небольшого количества крови независимо от дефекации. Потери крови у них не отражаются на общем состоянии и самопроизвольно прекращаются при назначении постельного режима. Однако повторные кровотечения, даже незначительные, приводят к выраженной анемии. Характерны также внезапно возникающие более значительные кровотечения. Больные при этом ощущают императивные позывы к дефекации и схваткообразные боли в левой подвздошной области. Кровотечение может прекратиться самопроизвольно, но иногда продолжается в виде кровавого поноса. Как правило, шок не развивается, что наряду с самопроизвольной остановкой кровотечения отличает его от других видов кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
Массивные кровотечения могут начаться внезапно и протекать настолько тяжело, что возникает необходимость в операции, которая предпринимается также в случаях неясности диагноза. Поскольку это осложнение встречается относительно редко, необходимо во всех случаях исключить возможность другого источника кровотечения. Определенную помощь оказывает ректороманоскопия, позволяющая определить поступление свежей крови из толстон кишки. Применение колоноскопии при массивных кровотечениях затрудняется, так как поле зрения оказывается закрытым кровью. Однако в более легких случаях этот метод часто позволяет прояснить диагностику.
Диагностика дивертикулеза толстой кишки
Рентгенологические исследования
Наибольшую диагностическую ценность представляет рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить наряду с дивертикулами сопутствующие заболевания толстой кишки. Данное обстоятельство имеет важное значение для выбора наиболее рационального лечения подобных больных.
Основными рентгенологическими признаками дивертикула считаются депо контрастного вещества на контуре кишки, либо кольцевидная или гомогенная интенсивная дополнительная тень на рельефе слизистой оболочки.
Такие рентгенологические признаки, как местное раздражение толстой кишки, ее спазм, беспорядочное расположение и изменение формы гаустр, появление широких складок не всегда свидетельствуют о дивертикулите и сочетаются с воспалительными изменениями при гистологическом исследовании.
В ряде случаев, которые расценивались до операции как дивертикулит, в дивертикулах удаленной толстой кишки не обнаруживается признаков воспаления даже при самом тщательном гистологическом исследовании. С учетом лихорадки, лейкоцитоза, прощупываемого инфильтрата в брюшной полости и более достоверных рентгенологических данных - нечеткой структуры дивертикула с длительной задержкой в нем бария и, особенно, наличия свища - фактическая частота дивертикулита, несомненно, понизится.
Колоноскопия
Дивертикулез является относительным показанием для применения колоноскопии, так как не во всех случаях удается осмотреть всю толстую кишку из-за ее фиксации, сращений, структур.
Больным с простым неосложненным дивертикулезом нет необходимости производить колоноскопию, если при нрригоекопии не возникает подозрения на полипоз пли нет постоянной крови в кале.
При колоноскопии иногда встречаются округлой формы или каплевидные выпячивания кишечной стенки, чаще всего вблизи физиологических сфинктеров толстой кишки. Эти выпячивания единичны, мелки, выстланы слизистой оболочкой нормального вида; окружающая их слизистая оболочка не изменена. Подобные дивертикулы являются находкой и какими-либо клиническими признаками себя не проявляют.
Эндоскопическая картина
Эндоскопическая картина дивертикулеза чрезвычайно характерна: резко повышен тонус пораженной части кишки, стенка ригидна, уплотнена, физиологические изгибы, как правило, фиксированы, труднопреодолимы, из-за фиксации кишки извне и из-за потерявшей эластичность стенки применение технических приемов затруднено. Физиологические сфинктеры на подходе к пораженному дивертикулезом участку находятся в состоянии спазма, раскрываются не полностью, складки кишки циркулярные, высокие, уплотненные, с расширенной уплощенной верхушкой. Слизистая оболочка на верхушках складок розовая, собрана в виде мелких продольных морщин, между складками — обычно белая, реже розовая, сосудистый рисунок виден хорошо. По стенкам могут быть наложения слизи.
При явлениях дивертикулита имеет место инфильтрация и покраснение слизистой оболочки вокруг дивертикула, а иногда можно видеть выделение гноевидного содержимого из дивертикулярного углубления.
Добавлено: 25-12-2019 16:36
| | | |||||
| ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
| | |||||
| | |
| | | |||
| ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ
| | |||
| | |
